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過往民風相對保守的年代，許多藝人在接受專訪時，都說自己變漂亮的秘訣是牙齒矯正。近幾年在社群媒體及社會風氣改變的推波助瀾下，牙齒矯正被大家視為「變漂亮」的途徑之一，大家都期待脫下「大鋼牙」的那一刻，會從醜小鴨蛻變成天鵝。戽斗、顏面歪斜、骨性暴牙或下顎後縮等顎顏面發育異常(dentofacial deformity)患者通常會伴隨牙齒的嚴重咬合不正，所以牙齒矯正通常是患者尋求的第一步治療。只是矯正後牙齒咬合的問題解決了，臉型問題依舊存在，因此雕塑出理想臉型跟牙齒矯正成了時下有需求者的併行項目。

春節連假，許多民眾大肆採買零食，在春節期間大飽口福。每年都有民眾吃零嘴時關節突然傳出「喀嚓」的聲音，接著嘴巴酸痛甚至張不開的窘境。後續衍生出肩頸痠痛、耳鳴、偏頭痛的困擾，小心！這也許罹患了「顳顎關節障礙症候群」。

顳顎關節是下顎骨連接到頭顱的關節，就是嘴巴張開時，耳朵前方一個手指處會凹陷的位置。是身體最小最複雜的關節結構之一。執行複雜的轉動及滑動動作，使我們可以張口活動、咀嚼、吞嚥及說話。



風華聯合診所姜厚任醫師表示顳顎關節症候群(TMD)有包括許多因素導致，包括患者較易焦慮緊張、顎骨位置或咬合不正、長期磨牙或不當的飲食或睡眠習慣等情況所引起。就過年零嘴來說，姜厚任醫師表示咀嚼魷魚絲、肉乾、牛輒糖等較硬的零食會因為過度頻繁的咀嚼使得咬合肌緊繃，讓顳顎關節磨損發出「喀嚓」的聲音，嚴重時更有可能張口困難。過年時必吃美食麻荖及花生糖等需要張大口才能吃下的零食，常因開口用力過猛造成顳下顎關節半脫位的問題。



姜厚任醫師說明，顳顎關節症候群患者大多可藉由病患衛教、初步保守性治療獲得改善。大多數病患在準確診斷後，經過非手術的保守性治療（配戴咬合板、藥物或復健）可達到症狀改善，必要時也可搭配關節內視鏡進行關節沖洗清除關節內部發炎物質快速達到張口度或關節疼痛改善。但也有少數病患經過長時間的保守性治療仍無法改善其疼痛或關節活動限制問題，甚至合併關節骨發炎、吸收而造成臉型歪斜、咀嚼、吞嚥困難加重的問題，這時就可能需要考慮進一步積極手術治療。同時改善嚴重的咬合不正、顏面對稱美觀及顳顎關節症狀。



姜厚任醫師指出，針對顳顎關節症候群治療，應對於患者做完整性的檢查以及病史分析，因此得到準確診斷並將嚴重程度詳細分類。針對不同顳顎關節病患提供相對應之治療流程、方式（包括非手術治療及手術計畫）的完整治療規劃及選擇，讓患者不再發生經長年配戴的咬合板仍持續疼痛、或是到處流浪卻求助無門的情況發生。此類嚴重症狀病患往往在醫療資訊不普及情況下仍繼續無效的保守性治療，而無法改善其長時間的疼痛及功能缺失。

平時對自己的顳顎關節及顏面肌肉應有所保護，像是避免大口咬硬物、長時間咀嚼口香糖、堅果、魷魚乾等飲食習慣；若發現自己容易焦慮容易咬緊磨牙，平時應練習肌肉放鬆及張口活動。姜厚任醫師強調透過病史的全面了解及仔細的臨床理學檢查、影像學檢查，方能得到準確的診斷。顳顎關節的治療需要病患對疾病成因、嚴重度的完全了解，這會影響到治療方式選擇、流程的配合，如此一來才可以讓患者更容易脫離病痛的窘境。風華聯合診所姜厚任醫師再次提醒民眾千萬別病急亂投醫，應及早就醫，千萬別讓病痛影響了生活品質。

臉型 顳顎關節疼痛

顳顎障礙症候群，是為現代人的文明病症之一。根據醫學數據顯示，在20歲以上的成年人中，約70%或多或少都有顳顎障礙問題，例如：嘴巴張大時，會聽到卡卡聲響，咀嚼時顏面疼痛或是耳鳴、耳痛…等，其中85％患者可以透過藥物、復健運動或咬合板等保守治療獲得緩解，但約15％的患者則可能持續感到疼痛，甚至面臨嘴張不開、牙齒無法咬合對齊的恐懼；因此，倘若你接受顳顎保守治療3～6個月後，疼痛或咬合依舊沒有獲得緩解與進步，這就代表目前的治療方式無法對你產生效果，應當尋求第二醫療建議。


臨床許多研究指出長期顳顎關節疼痛、聲響、關節功能受限與不正常的顏面骨位置或咬合關係(例如戽斗、下顎後縮、顏面歪斜、齒列開咬、錯咬等)具有高度相關性。尤其在成長時期青少年患者，顳顎關節問題影響顏面骨發育的程度更是明顯。


今年24歲的小萱，長年備受顳顎關節疼痛困擾，陸續找過齒顎矯正科與顳顎關節障礙科醫師，卻始終無法獲得緩解；直到醫師建議她向正顎／顳顎關節專科整合診所做第二諮詢後，小萱才知道自己10多年來的顳顎關節疼痛，其實是來自於10歲時的一場騎單車摔傷事件！



記憶中，小萱覺得自己從國小開始就有顳顎關節疼痛問題，自從摔傷後張口一直都會有喀擦聲響，後來甚至一段時間無法順利張開嘴巴、吃東西時斷斷續續會感到疼痛。逐漸小萱發現下巴、臉型的生長也受到影響，慢慢地往摔傷的關節方向歪斜。



15歲那年，她因為牙齒排列壅擠的問題接受牙齒矯正治療，但由於關節狀態不穩定，導致疼痛狀況無法改善，甚至有時候連嘴巴都張不開，矯正療程也不得不暫時喊停，使得原本可以在1~2年完成的牙齒矯正療程，斷斷續續延宕近4年，同時她也發現原本輕微的顏面歪斜問題也越來越明顯。



在矯正科醫師的建議下，小萱來到專精正顎/顳顎關節治療的姜厚任醫師專科門診，經過精密電腦斷層及核磁共振影像檢查及姜醫師詳細的檢查及解說後，才發現反覆關節疼痛、咬合異常及顏面歪斜竟然有如此密切的關連！



專家解釋，造成下顎歪斜的病因尚未有明確結論，其因素可能包括先天遺傳、發育異常、外傷，或是後天產生的顳顎關節疾病所導致。若是發生在成人，可能產生退化性關節疾病，影響關節骨頭吸收，但若發生在青春發育時期，除了影響骨頭吸收，還可能使下顎骨發育受限、下顎下巴後縮，產生比成人更嚴重的下顎骨長度差異連帶影響咬合不正常等問題。



研究指出，長期顳顎關節疼痛、聲響、關節功能受限與不正常的顏面骨位置或咬合關係(例如戽斗、下顎後縮、顏面歪斜、齒列深咬、開咬、錯咬等)具有高度相關性。統計結果發現接受齒顎矯正及正顎手術患者，在術前合併有顳顎症狀(關節聲響、疼痛及張口困難等)的比例是一般人的1.6~3倍，但其顳顎症狀在手術後大多可以得到大幅改善。



絕大多數顳顎關節症狀的患者都可以藉由初步保守治療獲得緩解，若疼痛或張口困難等症狀持續也應該尋求專科醫師進一步檢查。若確診疼痛或症狀來源為關節內發炎或病變，建議循序漸進優先以傷口小、較無副作用的微創手術方式，如顳顎關節內沖洗或關節內視鏡手術治療。



齒列不正或顏面歪斜問題，患者大多會尋求矯正治療或正顎手術治療，但在一般齒列矯正評估或手術評估時，往往會忽略顳顎關節的重要性，致使有些患者在接受矯正或手術過程中，仍承受關節疼痛或張口困難等症狀 (甚至症狀惡化)，使治療療程延長。最嚴重的情況，顳顎關節結構的不穩定，最終導致矯正治療成果或手術成果不穩定，無法完成完美的治療結果。


J Craniomaxillofac Surg. 2017 Oct;45(10):1716-1723. doi: 10.1016/j.jcms.2017.07.015. Epub 2017 Jul 29.

Do patients with malocclusion have a higher prevalence of temporomandibular disorders than controls both before and after orthognathic surgery? A systematic review and meta-analysis.

Al-Moraissi EA1, Perez D2, Ellis E 3rd2.

J Oral Maxillofac Surg. 2017 Sep;75(9):1835-1847. doi: 10.1016/j.joms.2017.03.029. Epub 2017 Mar 24.

Does Orthognathic Surgery Cause or Cure Temporomandibular Disorders? A Systematic Review and Meta-Analysis.

Al-Moraissi EA1, Wolford LM2, Perez D3, Laskin DM4, Ellis E 3rd5.

當代牙醫診所-全口重建暨跨科協同治療系列講座-當代正顎手術及顳顎障礙治療

     牙醫師或矯正醫師在臨床執業中，面對各式各樣咬合不正 (malocclusion)的病例， 其中往往合併高比例的顎顏面異常 (dentofacial deformity)及顳顎關節問題 (temporomandibular disorders)。跟過往不同的是：矯正患者要求一口排列整齊、健康的牙齒之餘，也越來越重視臉型美觀的改善，並且也更要求治療的品質及效率。

     顳顎關節治療在傳統觀念中，患者或臨床醫師希望藉改善咬合關係可以治療關節症狀，但往往難以預測成效、事倍功半。臨床牙/矯正醫師面對複雜多變的顳顎關節症狀，或合併顎顏面異常患者該如何提供更全面且更有效率的治療計畫，達到咬合功能、臉型美觀及關節健康都能兼顧的治療結果？本次報告以實證醫學為起點，以病例討論方式，分享手術性矯正(surgical orthodontics)及顳顎關節治療的最新趨勢及臨床應用。
     五月接了三場演講報告, 桃園當代牙醫的這個邀約最為特別, 特別的是時間, 竟然是星期二晚上十點半!? 原本安排演講時間的時候, 還小小地懷疑了一下, 想說是早上十點半才比較正常吧? 但確認之後果然是個「深夜meeting」。

     15號那天診所手術結束之後就開車南下, 心裡還在想這麼晚的演講真的會有人參加嗎? 到了當代才發現下班之後留下來參加深夜meeting的醫師還真的不少, 真心覺得台灣的牙醫師真的太辛苦而且在專業上很認真地追求進步啊。

     一個成功的齒顎矯正治療, 需要很多科別醫師的合作。南非正顎手術大師Reyneke說過 「facial esthetics and good occlusion should come hand-in-hand」。傳統正顎手術治療中, 患者及醫師必須經過一段漫長的「手術前矯正時期」，大多在一年以上, 甚至長達兩年的時間裡, 矯正醫師必須抵抗過大的軟組織力量將牙齒調整到「可以接受」手術的位置, 但這段時間患者會發現逐漸很難正常咬合, 而且臉部外觀絕大多數都會比原本更歪斜, 更戽斗, 這兩年的手術前矯正時期大多數患者覺得最難熬且最難忍受的。




     拜科技的發達, 正顎手術器械的發展及3D電腦模擬手術技術的進步, 我們可以用更精準、更穩定的手術方式改善傳統方式的缺點。現在需要正顎手術的患者, 幾乎有一半可以接受「手術優先」(surgery-first)的方式治療。手術優先的正顎手術即是患者可以不必經過漫長且折磨的「手術前矯正時期」, 而先進行正顎手術, 改善臉型外觀及大致的咬合關係, 而牙齒咬合細節可以接受手術後矯正改善。這不但大幅縮短患者痛苦忍耐的時間而且矯正醫師在手術之後的矯正治療更是事半功倍。

     齒顎矯正治療中, 口腔顎面外科醫師和矯正科醫師需要密切的配合及互相充分了解, 了解彼此的治療經驗和能夠給予對方如何最大的幫忙協助, 可以讓每次的協同治療

     更有效率且穩定。所以, 這樣的深夜研討會是很好的機會, 讓手術醫師可以和矯正醫師面對面討論, 就像樂團的吉他和鼓手, 完美的配合就會發出美妙的旋律。

    顳顎關節盤位移聽起來很可怕，加上聽醫師說不處理會造成骨頭磨損、骨關節炎、臉歪、持續疼痛或張口困難等等症狀，讓患者很恐懼。這裡我們來小小科普一下，大家都知道患有顳顎障礙(關節、肌肉疼痛、張口困難或是關節彈響)的患者裡，幾乎都可能有關節位移情況(77~97%)，但你不知道的是，在一般完全沒有顳顎障礙症狀的正常人裡面，也有20~35%的「正常人」也有關節盤位移！有學者對完全沒有疼痛等顳顎症狀的「正常人」做大規模的關節核磁共振分析，發現僅有10%的關節盤位置在MRI下是完全「標準的」！

Katzberg RW, et al. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:147–53. Ribeiro RF, et al. J Orofac Pain 1997; 11:37–47Muir CB, Goss AN. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 70:349–54
    所以，聽說某醫師一年竟然可以有一兩百個這樣的關節開放性手術病例。我想全台灣其他全部醫師近十年來的關節開放性手術病例加總，也可能不會比某醫師一年份要多吧？

      許多研究都指出齒顎顏面異常(dentofacial deformity)的患者(如顏面歪斜、戽斗、下顎後縮等等)，發生顳顎症狀的比例較一般正常顎咬合關係患者的比例要高上許多。那麼，這些齒顎顏面異常患者是否能就由牙齒矯正治療或正顎手術達到症狀的改善呢？ 目前的共識認為矯正治療和顳顎關節障礙之間並無直接關聯(也就是牙齒矯正並不會造成顳顎障礙，但也不會改善顳顎障礙)，那正顎手術呢？

      2017年世界口腔顎面外科權威雜誌(Journal of Oral and Maxillofacial Surgery)上有一篇針對這個問題討論的文章，名列文章上的作者們都是美國口腔顎面外科極具聲望的教授級醫師，Daniel Laskin、 Larry Wolford、Daniel Perez及Edward Ellis等。這篇文章包括了系統性回顧及採納全世界29個研究、5029位患者的臨床分析，討論正顎手術(orthognathic surgery)是否能「改善」或「產生」顳顎障礙(temporomandibular disorders)。

      這篇回顧結論是「有顳顎障礙症狀的患者在正顎手術後，絕大多數患者症狀會改善。」但仍有極少數原本沒有顳顎障礙症狀患者在正顎手術後產生「新的」顳顎症狀。
齒顎顏面異常(顏面歪斜、戽斗、下顎後縮等等)患者若合併有顳顎障礙，臨床醫師應能有能力全面性地評估顎顏面外觀、牙齒咬合及顳顎關節症狀，正顎手術除了改善顏面美觀及咬合功能外，原本的顳顎症狀(咀嚼疼痛、張口困難、張口聲響等)也有很大機會可以改善！

Journal of Oral Rehabilitation 2013 40; 546—561
Review Article
Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders: an ethical analysis of current practices

上禮拜到大學部上課, 講顳顎關節的微創治療, 課後有個學妹跑來找我, 問說她有個朋友磨牙非常厲害, 已經磨破好幾副咬合板(!?), 然後關節跟肌肉疼痛的症狀一直還是很嚴重, 她說上回也請教過某位來授課的老師, 這位老師說一定是咬合問題惹的禍, 只要給他”咬合調整”之後症狀一定會改善！學妹問我的意見如何？(大概是我上課時一直在提Occlusion跟TMD之間沒有直接相關的clinical evidence吧)

這兩個禮拜, 有三位已經在某(些)醫學中心治療(顳顎障礙)過一段時間的患者來找我, 她們的共通點是都戴了幾個月的咬合板, 疼痛及張口困難的症狀非但沒有改善, 還有加劇的情況, 她們得到的後續治療建議都是顳顎關節的侵入式開放性手術(需要全身麻醉及住院), 她們同樣來找我詢問第二意見。

開始治療顳顎關節障礙一段時間之後, 碰到形形色色, 不同症狀、主訴、診斷甚至接受過各式治療的病患, 碰到過一來就往桌上擺了七、八副在不同醫院診所做的不同設計咬合板、反覆疼痛十年以上的病人(還能數家珍般跟我介紹哪個板子好戴, 哪個沒效還更痛…), 碰到過做了兩百次以上針灸(傳統針灸、圓針、乾針？)、數十次復健治療的病人, 碰到過戴了半年咬合板、磨了好幾次牙齒症狀沒改善轉診過來一檢查卻發現是腮腺腫瘤的病人(!?)(還有腮腺炎以為是顳顎障礙的患者也不少..@@), 其他如牙齒咬合調整(磨牙齒)、齒列矯正或假牙製作等，改善咬合關係的建議或治療就更不用說了。

當然, 更多的是徘徊在各個專科之間，碰到的醫生每個給的建議都不同、無所適從、茫然的病人。

2013年Journal of Oral Rehabilitation醫學期刊有一篇有趣的文章, 作者是Mayo Clinic(梅約診所)的Dr. Reid及伊利諾大學芝加哥分校的Dr. Greene, 這篇文章討論的是從”道德”層面分析現今的顳顎障礙診斷及治療!! 文章中除了對顳顎障礙文獻做了系統性的整理外, 作者也建議臨床醫師制定TMD治療計畫時, 不妨先思考幾個問題：

1. 如果這項治療沒有執行, 患者問題是否會更嚴重？
2. 這項治療是否有已知(已證明、非經驗性的)的臨床成效？
3. 是否有更簡單、更非侵入性的治療方式可以解決問題？
4. 侵入性或不可逆的治療得到的「成果」是否遠大於付出的「代價」？

畢竟, 醫師的初心都是為了患者能夠得到適切的治療及平安康復, 但隨著每位醫師的受訓背景、教育不同，對顳顎障礙沒有”絕對”的治療或診斷準則下，同樣的症狀或許有不同的解讀或治療方式也無可厚非，但我們一直以為「合理」的治療方式是否經得起時間、實證醫學或「醫學倫理」的考驗？就有賴我們的智慧了。很推薦大家有空去讀讀這篇醫學倫理的文章，對臨床治療的反思永遠不嫌多。

詳細論文>>https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23691977

(圖左)南非正顎手術大師 Johan P. Reyneke 

經過22小時的飛行跟感冒引起的鼻塞耳鳴，飛過大半個地球，終於來到非洲最南端的城市—開普敦 (Cape Town)。 南半球的開普敦還有些涼意，不過想到馬上要和許多全世界頂尖的正顎手術大師見面還是頗讓人熱血沸騰！畢竟要讓這些顎面外科經典教科書的作者齊聚一堂絕對是千載難逢的機會。(除了正顎大師之外，要和南非企鵝、鴕鳥、犀牛、大象跟獅子見面也是千載難逢…哈哈哈)

（圖左）美國正顎手術權威William Arnett 

（圖中）美國華盛頓唇顎裂手術及正顎手術大師 Jeffrey C. Posnick（圖左）風華聯合診所 謝明吉 醫師 

去年五月在維也納的AO-正顎手術年會第一次和Dr. Johan Reyneke見面，那時教授便很熱情地邀請我們到開普敦參加這次的正顎手術大師年會。這次會議邀請了全世界最頂尖的七位專精正顎手術治療的口腔顎面外科醫師，包括今年五月才在法國Lille見過面的顳顎關節-正顎手術大師Dr. Larry Wolford、去年十月在洛杉磯參加過他的course的Dr. William Arnett、去年在維也納見過面的南非正顎大師Dr. Reyneke及奧地利Dr. Millesi，還有讀過他們好幾篇著作及教科書、久仰已久美國的Dr. Jeffrey Posnick、Dr. Tim Turvey、Dr. Steven Sullivan等人。

（圖中）美國正顎先生顳顎關節手術大師 Larry Wolford

（圖左）風華聯合診所 謝明吉 醫師 

不出所料，這次的大師會議上Dr. Wolford和Dr. Arnett在顳顎關節治療及穩定性上的見解依然針鋒相對、砲火四射，不過頂尖的正顎手術醫師們都同意「顳顎關節」的健康及穩定(stability of TMJ)，確實是顎顏面骨結構的基礎！另外，顎顏面骨骼結構對上呼吸道的影響及阻塞型睡眠呼吸中止(obstructive sleep apnea)的改善，都是手術醫師在考量治療計畫時不可或缺的！在世界級大師的演講之後，反思自己的治療計畫，同時兼顧顏面美觀(face)、咬合功能(bite)、呼吸道健康(airway)及顳顎關節穩定(TMJ)果然是正確且全面的考量！

(5) 咬合板是家中小貓、小狗的最愛,不戴時請務必收在所附的盒子並妥善保存,避免遭受家中毛小孩的破壞。

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